Hämovigilanzbericht 2022 vom PEI: Transfusionssicherheit im Fokus

Am 17. März 2025 veröffentlichte das Paul-Ehrlich-Institut den jährlichen Hämovigilanzbericht, um im Hinblick auf Meldungen und Maßnahmen zu Blutprodukten und ihre Anwendung mehr Transparenz  zu schaffen. Im Jahr 2022 wurden dem PEI insgesamt 14 Todesfälle gemeldet, die in kausalem Zusammenhang mit Transfusionen standen. Die Ursachen verteilten sich auf vier blutgruppeninkompatible Fehltransfusionen, fünf Fälle von Transfusionsassoziierter Akuter Lungeninsuffizienz (TRALI), vier bakterielle Infektionen und einen Fall von Transfusionsassoziierter Kreislaufüberlastung (TACO). Besonders betroffen waren Patienten mit schweren kardiopulmonalen oder onkologischen Vorerkrankungen.

Die häufigsten schwerwiegenden Transfusionsreaktionen (SAR) pro eine Million transfundierter Einheiten waren allergische Reaktionen (ATR) und febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen (FNHTR), insbesondere nach Gabe von Thrombozytenkonzentraten. Ein besorgniserregender Trend ist der Anstieg von TRALI-Fällen: Die Melderate stieg von 3,54 pro eine Million Thrombozytenkonzentrate (2016–2019) auf 6,18 (2020–2022). In den meisten Fällen waren die Spender immunisiert.

Ein weiterer Anstieg wurde bei Fehltransfusionen verzeichnet: 43 Fälle im Jahr 2022 gegenüber 28 im Vorjahr, darunter vier mit tödlichem Ausgang. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die Ursachen solcher Fehler genauer zu analysieren und gezielte Maßnahmen zur Risikominimierung zu ergreifen.

Bezüglich transfusionsbedingter Infektionen wurden sechs bakterielle Übertragungen bestätigt, von denen vier tödlich verliefen. Zudem wurde ein Fall einer CMV-Übertragung durch ein Erythrozytenkonzentrat gemeldet. Erfreulicherweise gab es keine bestätigten Übertragungen von HIV, HCV, HBV oder HEV – Letzteres erstmals seit 2012.

Bei den Spendern wurden 391 schwerwiegende unerwünschte Reaktionen (Spende-SAR) gemeldet. Die häufigste war die vasovagale Reaktion mit Synkope, die in 183 Fällen auftrat. Diese Reaktionen traten unabhängig von der Art der Spende auf.

Der Bericht betont die Bedeutung vollständiger und qualitativ hochwertiger Meldungen, um die Sicherheit von Bluttransfusionen weiter zu verbessern. Insbesondere die Zunahme von Fehltransfusionen und TRALI-Fällen erfordert eine detaillierte Analyse und die Entwicklung effektiver Präventionsstrategien.

Weitere Informationen und der vollständige Hämovigilanzbericht 2022 sind auf der Website des Paul-Ehrlich-Instituts verfügbar.