FDA kritisiert Ursachenanalyse und CAPA in einem Warning Letter

In einem Warning Letter an die Firma Abraxis (USA) bemängelt die US-amerikanische Überwachungsbehörde FDA Failure Investigation und Root Cause Analysis in Bezug auf Abweichungen beim Media Fill. Interessant ist hier die Vorgehensweise bei der Durchführung dieser "Failure Investigation".

Der Vorwurf

Laut Warning Letter hat es die Firma versäumt, entsprechende Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen (CAPA) wirksam umzusetzen und die aseptische Verarbeitungslinie wieder in einen kontrollierten Zustand zu versetzen. Ferner wurden Untersuchungen, Bewertungen und Abhilfemaßnahmen bemängelt.

Was war passiert?

Zwischen April und November 2021 kam es bei der Simulation aseptischer Verarbeitungsvorgänge (Media Fill) an einer Abfüllanlage zu Abweichungen, denen alle unterschiedliche Ursachen zugewiesen wurden:

Bei einem Media Fill im April wurde eine sehr hohe Anzahl kontaminierter Einheiten festgestellt. In den Proben der kontaminierten Einheiten wurden zehn verschiedene Mikroben identifiziert, darunter sporenbildende, vegetative, gram-negative und gram-positive Mikroben. Die erfolgte Untersuchung führte die Ursache auf Probleme mit einem Abfüllverteiler zurück.

Im Juli 2021 wurden bei einem Media Fill dann erneut kontaminierte Einheiten festgestellt. Hier wurde nun die Ursache auf die Arbeitskleidung des Personals, eine mangelhafte Desinfektion des inneren RABS (Restricted Access Barrier System) und eine kontaminierte Pinzette zurückgeführt.

Ein Media Fill im Oktober 2021 wurde zwar abgebrochen, aber dennoch eine hohe Anzahl kontaminierter Einheiten festgestellt. Hier wurde die Probennahme als Ursache ermittelt.

Im November des gleichen Jahres wurde ein "trübes Fläschchen" entdeckt. Postulierte Ursache war nun eine unzureichende Desinfektion des Bereichs unterhalb der Arbeitsfläche, welche die RABS-Handschuhe kontaminiert haben könnte.

Was kritisiert die FDA?

Die FDA findet die Untersuchungen generell unzureichend. So wurde beispielsweise die Robustheit von Einwegsystemen nicht ausreichend bewertet oder andere potentielle Kontaminationen nicht berücksichtigt. Auch gingen abgeleitete CAPA-Maßnahmen der FDA nicht weit genug, da andere Prozesse und Systeme nicht ausreichend bewertet wurden.

Letztendlich erachtet die FDA die aseptischen Herstellungsprozesse als nicht unter Kontrolle. Ohne eine umfassende Bewertung der Kontaminationsrisiken und ausreichenden CAPAs gibt es keine Gewähr dafür, dass ein erneutes Auftreten von Sterilitätsproblemen verhindert werden kann.