CAPA und Ursachenanalyse: warum die FDA immer wieder darauf hinweisen muss

Die Erwartungen der FDA sind klar: Untersuchungen müssen gründlich, gut dokumentiert, wissenschaftlich fundiert und zeitnah sein und zu CAPA-Maßnahmen führen, die angemessen angelegt und wirksam sind. Zwei Warning Letters von April 2026 veranschaulichen, was passiert, wenn diese Kette unterbrochen wird.

Die Warning Letter wurden an Active Cosmetics Manufacturing Inc., einen Hersteller von topischen rezeptfreien Arzneimitteln (OTC), und CareFusion 213, LLC, einen Hersteller von sterilen Arzneimitteln, ausgestellt.

Lehren aus den beiden Schreiben

Lehre 1: Eine erneute Prüfung ist keine Untersuchung (Active Cosmetics)
Im Warning Letter an Active Cosmetics hob die FDA Freigabeentscheidungen hervor, die getroffen wurden, nachdem auf mikrobiologische OOS-Ergebnisse erfolgreiche Wiederholungsprüfungen folgten, "ohne eine gründliche Untersuchung zur Ermittlung der Ursache des ursprünglichen Ergebnisses". Die FDA bekräftigt einen Grundsatz: "Erfolgreiche Wiederholungsprüfungsergebnisse allein können nicht als Grundlage für die Ungültigkeitserklärung von OOS-Ergebnissen dienen".*

Aus CAPA/RCA-Sicht handelt es sich hierbei um einen klassischen Fehlermodus:

• RCA-Versagen: Das Unternehmen führte keine systematische Untersuchung der Grundursache (Root Cause Analysis, RCA) für die mikrobiologischen OOS-Ergebnisse durch.
• CAPA-Versagen: Ohne zu verstehen, ob das Problem auf Laborkontrollen, Methoden, Prozessschwankungen, Rohstoffe, Ausrüstung/Einrichtungen oder Kontaminationswege zurückzuführen ist, werden Korrekturmaßnahmen unvollständig und Präventivmaßnahmen spekulativ sein.
• Mangelnde Beurteilung von Umfang/Risiko: Die FDA kritisierte zudem das Fehlen einer umfassenden Bewertung der Auswirkungen auf Arzneimittel/ Produkte, die potenziell auch betroffen sein können.

Die von der FDA geforderten Abhilfemaßnahmen sind aufschlussreich: unabhängige, retrospektive Überprüfungen von für ungültig erklärten OOS, bessere Untersuchungen, eine bessere Bewertung der Grundursachen, die Wirksamkeit von CAPA-Maßnahmen und einen besseren Überblick durch die Qualitätsabteilung. Mit anderen Worten: Die Aufsichtsbehörde verlangt kein "besseres Formular", sondern ein "besseres System".

Lektion 2: Eine "wahrscheinliche Ursache" ohne Beweise führt zu ineffektiven Maßnahmen
CareFusion sah sich mit einer Vielzahl verschiedener Reklamationen konfrontiert (Fremdkörper, fehlende Komponenten, beschädigte Verschlüsse), und die FDA stellte fest, dass es den Untersuchungen wiederholt an Gründlichkeit, einer angemessenen Identifizierung der Grundursachen, wissenschaftlicher Begründung und einer Ausweitung auf andere potenziell betroffene Chargen mangelte - wodurch die CAPA-Maßnahmen unwirksam waren.

Die FDA liefert konkrete Beispiele. Eine Untersuchung führte schwarze Flecken/möglichen Schimmel auf unbeabsichtigtes Eindringen von Partikeln aus der Umgebung zurück, "erstreckte sich jedoch nicht"* auf andere Chargen, die unter denselben Bedingungen oder auf denselben Anlagen hergestellt wurden. Wartungspraktiken der Anlage sowie die Personalpraktiken wurden nicht ausreichend untersucht. Eine andere Untersuchung nannte "Gerätevibrationen"* als wahrscheinliche Ursache für defekte/fehlende Komponenten, erstreckte sich jedoch wiederum nicht auf andere Chargen und ging nicht auf andere Elemente der Reklamation ein (z. B. unleserliche Beschriftung). Dies sind typische Anzeichen für eine "fragmentierte Ursachenanalyse": jede Reklamation wird als Einzelfall behandelt, anstatt sie als potenziellen Hinweis auf ein "systemisches Fehlermuster"* zu betrachten.

Die Kritik der FDA geht noch weiter: Verfahrensaktualisierungen und Schulungen allein "beheben keine systemischen Mängel". Und die FDA merkt an, dass das Unternehmen erst "nachdem die FDA Lücken identifiziert hatte"* erweiterte Untersuchungsmaßnahmen durchführte, ohne zu erklären, warum die Untersuchung nicht von Anfang an ausgeweitet wurde, als systemische Probleme mit dem Verpackungsmaterial offensichtlich waren.

* Übers. der Red.